病例一
男性，47岁，右肘关节内侧肿块2年余，疼痛1周，触诊质韧，活动度差。
影像资料
T2WI
T1WI
DWI
展开剩余88%T1WI 增强
影像所见
右侧肘关节内前方肱肌见不规则类椭圆形异常信号，T1WI病灶等略高信号为主，边缘呈高信号，PD+FS病灶中央呈稍低信号、外周高信号，病灶内见条状低信号改变，DWI病灶高信号为主，内可见低信号改变，相应区域ADC呈低信号，ADC值约0.656×10-3mm2/s，病灶周围软组织稍肿胀，增强后病灶未见明显强化，周围软组织少许强化，病灶大小约39mm×17mm×19mm，余右上臂软组织内未见明显异常信号影，增强时无异常强化灶。右肱骨外上髁见不规则小斑片状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI高信号，DWI高信号，增强未见强化，余右肘关节诸构成骨形态、信号未见异常，右肘关节囊少量积液。
病理学检查
病例二
女性，58岁，右大腿外侧肿块3年余，疼痛1月。
影像资料
T2WI
T1W1
DWI
T1WI-FS及T1WI增强
影像所见
右股骨骨质形态信号未见明显异常，未见骨质破坏，右股外侧肌中上段肌间隙内见一似梭形异常信号影，大小约3.4cm×4.7cm×3.5cm，边界欠规整，肿块与肌肉分界清，T1WI呈等/稍高信号影，T2WI呈稍高信号影及条状等信号影，T2脂肪抑制呈高信号影，DWI呈稍高信号影，增强扫描可见明显不均匀强化，可见多发条状强化的血管影，周围软组织未见异常肿胀。余未见明显异常。
病理学检查
左大腿股外侧肌肌内血管瘤伴血栓形成。待免疫组化。
肌内血管瘤知识链接
肌内血管瘤（intramuscular hemangioma IMH）发生于肌肉组织内，其体积缓慢增长并且多数不会自发消失。早期通常无症状，当肿瘤增大压迫或挤压周围肌肉或神经时会引起各种症状（如持续性软组织疼痛）[1]，手术切除是其主要治疗手段。根据目前普遍使用的WHO诊断标准[2]，肌内血管瘤是骨与软组织肿瘤分类中的一种血管瘤类型，包括毛细血管型、海绵状血管型及混合型，可发生于身体任意部位的横纹肌，以下肢为最常见[3]。
IMH自然生长历程缓慢，病史一般较长，可达几个月甚至几十年，年轻人多发病，80%-90%发生于30岁之前，女性发病率稍高于男性。
临床表现：
病史一般较长，常以局部疼痛，或同时伴有肿物，或仅以发现肿物为表现。疼痛往往运动后加重，休息或服用非甾体抗炎药可缓解。疼痛患者多伴有静脉结石形成。肿物一般界限不清，活动度小，在运动或受累肌肉紧张时可隆起而明显，休息或肌肉放松时而缩小。若肿物侵犯邻近关节或神经时可引起运动或感觉功能障碍。肿瘤生长表浅的于体表可看到浅蓝色征象和扩张迂曲的静脉。
影像学表现：
超声表现：常提示实性占位，骨骼肌内实质性网状低回声肿块或伴钙化斑块；若瘤内有积血或局限血管瘤团时可提示囊实性改变，肿瘤界限往往不清。彩色多普勒和高频探头结合既可显示肿瘤内部及周边结构关系，又能获得病灶内血管分支及血流动力学信息[4]。
X线表现：常显示为不规则软组织影，内见不规则钙化，形成静脉石，但由于病变发现时往往较大，且平片的影像重叠较多，所以对静脉石的发现率并不高。
CT表现：由于具有很高的密度及空间分辨率，对静脉石的发现率高于平片检查，但由于软组织之间密度相差较小，CT对软组织之间的密度差分辨能力不高，对软组织病变内部结构显示也不尽人意[5]。
MRI表现：
MRI信号强度的变化可反映血管瘤内部及周围间质的组织结构[6]。病灶内静脉石及血管流空影是骨骼肌内血管瘤的特征性表现。瘤体内含大量游离水，T2WI及fsT2WI呈明显高信号。瘤体内纤维、平滑肌和粗大的血管成分MRI表现为索条状以及蠕虫样低信号（流空血管影），为索条征及蠕虫征。在瘤体的各种非血管基质中脂肪比例最高，这也形成了IMH T1WI等/稍高信号的特征。IMH是以血管成分为主的富血供肿瘤，MRI增强扫描分为高流量或低流量、高灌注或低灌注；蔓状血管瘤呈高流量型，增强扫描呈快速明显强化；毛细血管瘤呈低流量高灌注型，增强扫描强化较均匀；海绵状血管瘤、静脉性血管瘤呈低流量低灌注型，增强扫描强化多不均匀；混合型血管瘤则处于高和低灌注之间，可均匀或不均匀强化[7]。
鉴别诊断
肌内血管瘤常常需要与淋巴管瘤、软组织恶性肿瘤鉴别。淋巴管瘤基本信号改变与血管瘤类似，T1WI为等或稍高信号，T2WI呈高信号，内可见低信号分隔，但血管瘤内可见弯曲条状血管流空影，增强扫描强化明显，而淋巴管瘤缺少此种征象。MRI对血管瘤与恶性软组织肿瘤的鉴别也有很大帮助。肌内血管瘤一般
边界较清楚，无周围组织水肿，不侵犯周围血管、神经和骨组织，血管瘤内可见弯曲强化血管影以及正常肌肉筋膜伸入，血管瘤组织可较长伸入肌间隙内形成章鱼足样改变。而恶性软组织肿瘤边界不清，可有周围组织水肿，可侵犯周围血管、神经和骨组织等。
治疗：
对于IMH的具体治疗方法，需根据患者及家属的意愿、肿瘤的位置及范围综合评估，主要为手术治疗与非手术治疗，非手术治疗有局部硬化剂注射、放疗、血管栓塞等。但目前国内外比较公认的观点是IMH以手术切除为宜。
参考文献：
[1] LESCURA C M, DE ANDRADE B A B, BEZERRA K T, AGOSTINI M, ANKHA M V A, DE CASTRO F, et al. Oral intramuscular hemangioma: report of three cases［J］. J Cutan Pathol, 2019, 46: 603-608.
[2] MELMAN L, JOHNSON F E. Intramuscular cavernous hemangioma［J］. Am J Surg, 2008, 195: 816-817.
[3] 马倩,吴亚姗,刘婷,黄晶,李巧新.肌内血管瘤经ISSVA标准重新分类后临床及病理特征分析[J].海军军医大学学报,2023,44(1):124-128.
[4] 张斯强,李光明,周会,冉慕光,张鹏,颜育文.肌内血管瘤的MRI征象及临床病理对照分析[J].医学影像学杂志,2024,34(12):147-150.
[5] 赵君智,顿国亮,谭深,等. 高频超声和磁共振诊断骨骼肌内血管瘤的对比研究[J]. 中华临床医师杂志（电子版）,2012,6(18):107-109. DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.18.040.
[6] 刘宇军．四肢骨骼肌肌内血管瘤的诊断与治疗[J]．中国骨伤， 201 1，2(12)：1036—1038.
[7] 刘辉,梁长虹. 肌内血管瘤的MRI诊断[J]. 实用医学杂志,2002,18(6):637-638. DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2002.06.037.
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